X

 

 

 

بیمه تکمیلی درمان

ﺑﯿﻤه ﺗﮑﻤﯿﻠﯽ درﻣﺎن اﻧﻔﺮادی ﺳﺎﻣﺎن

 

ﺑﯿﻤه ﺗﮑﻤﯿﻠﯽ درﻣﺎن اﻧﻔﺮادی ﺳﺎﻣﺎن ﭼﯿﺴﺖ

بیمه تکمیلی درمان ، پیش از این به صورت گروهی و توسط سازمان ها و یا شرکت ها برای پرسنل خود خریداری می شد ولی از آنجایی‌که همه مردم نمی‌توانستند از این نوع بیمه درمانی استفاده کنند شرکت بیمه سامان طرح بیمه تکمیلی درمان انفرادی را ارائه کرد تا حتی یک نفر هم بتواند از این بیمه درمان استفاده کند و ریسک هزینه های سنگین درمانی خود و یا خانواده خود را به حداقل برساند. هزینه هایی همچون هزینه های سنگین اعمال جراحی مهم، هزینه های بیمارستانی، هزینه های جراحی های مجاز سرپائی، هزینه های پاراکلینیکی (شرح تعهدات در جدول شماره 5)، خدمات آزمایشگاهی، ویزیت و دارو، دندانپزشکی، آمبولانس شهری و بین شهری، زایمان طبیعی و سزارین، هزینه های نازائی،  رفع عیوب انکساری دوچشم و سمعک و ...
بیمه تکمیلی درمان سامان خدمات خود را در قالب 15 طرح ارائه کرده است که هر کدم از طرح‌ها، پوشش‌های جداگانه و البته حق بیمه های متناسب با هر طرح را دارد.

طرحهای بیمه تکمیلی درمان انفرادی سامان در 4 دسته کلی طراح شده اند:

طرح نسیم که فقط شامل پوشش های بیمارستانی ، جراحی و آمبولانس است و حق بیمه آن برای تمام رده های سنی یکسان است.

دسته دوم شامل طرح هایی هستند که کاملترین پوششها را دارد 

که شامل طرح های 1- نسیم 2- مهر 3- سروش 4- شمیم 5- وصال 6-عقیق می باشد.

در این دسته بالاترین پوشش‌های بیمه تکمیلی درمان را طرح عقیق، دارا می باشد.

دسته سوم دقیقا شامل پوشش‌های طرح های دسته اول هستند به جز 3 پوشش نازائی ، سمعک و رفع عیوب انکساری دو چشم که البته به خاطر حذف این پوشش‌ها در این دسته حق بیمه های این گروه کمتر از دسته اول است. 

طرح های دسته سوم شامل 1- اقتصادی  2- منتخب  3- ویژه  4- جامع  5- ممتاز سامان می باشد.

در این دسته بالاترین پوششها را طرح ممتاز سامان دارا می باشد.

دسته چهارم  نیز شامل طرح های 1- اقتصادی محدود  2- منتخب محدود  3- ویژه محدود 4- جامع  محدود می باشد که همانطور از نامشان پیداست پوشش این طرح ها دقیقا مانند دسته سوم است که پوشش دندانپزشکی آن حذف شده است.

در این دسته بالاترین پوشش‌ها را طرح جامع محدود دارا می باشد.

این طرح ها مناسب کسانی است که قبلا دندان های خود را درمان کرده اند و نیازی به این پوشش ندارند. 

 

 

جهت دریافت جدول طرح ها و حق بیمه های مرتبط اینجا کلیک کنید.

 

فرآﯾﻨﺪ ﺻﺪور ﺑﯿمه ﺗﮑﻤﯿلی درﻣﺎن اﻧﻔﺮادی ﺳﺎﻣﺎن

برای صدور بیمه تکمیلی درمان انفرادی سامان ابتدا باید فرم‌های مربوطه تکمیل و به همراه مدارک ذیل تحویل نمایندگی گردد.

مدارک ضروری جهت صدور بیمه نامه:

  • تصویر صفحه اول شناسنامه تمامی بیمه شدگان (بیمه شده های اصلی و فرعی(افراد تحت تکفل))
  • تصویر کارت ملی تمامی بیمه شدگان (بیمه شده های اصلی و فرعی(افراد تحت تکفل))
  • تکمیل فرم پیشنهاد
  • تکمیل پرسشنامه گواهی سلامت  
  • تصویر صفحه اول دفترچه بیمه پایه تمامی بیمه شدگان (بیمه شده های اصلی و فرعی(افراد تحت تکفل) در صورت داشتن بیمه گر پایه.

 

        دریافت فرم پیشنهاد بیمه تکمیلی درمان 

                    

        دریافت پرسشنامه گواهی سلامت

 

یادآوری:

 فرم پیشنهاد بیمه نامه درمان تکمیلی خانواده فقط برای بیمه گذار (سرپرست خانواده) تکمیل می شود در حالی که  پرسشنامه گواهی سلامت می بایست برای کلیه بیمه شدگان (متقاضی و کلیه اعضای خانواده وی) که متقاضی این بیمه نامه هستند به صورت جداگانه تکمیل شود.

منظور از اعضای خانواده همسر، فرزندان و سایر افراد تحت تکفل است که به تبع بیمه شده اصلی، دارای دفترچه بیمه گر پایه می باشند.

لازم به ذکر است، که حداکثر سن متقاضی برای این بیمه نامه 70 سال می باشد.

 

بعد از بررسی مدارک توسط نماینده، مدارک متقاضی جهت تائید به پزشک معتمد ارسال می گردد و پس از تائید پزشک معتمد بیمه نامه با پرداخت حق بیمه صادر می گردد.

 

نکته 1:

در هریک از حالات زیر نیازی به ارسال فرم های تکمیل شده پرسشنامه گواهی سلامت و فرم پیشنهاد بیمه نامه درمان تکمیلی خانواده متقاضی جهت بررسی و اعلام نظر برای پزشک معتمد نمی باشد :

  1. در صورتی که فرم تکمیل شده پرسشنامه گواهی سلامت فاقد هرگونه بیماری و مشکلی باشد به جز موارد ذیل:

 

  • در صورتی که سن متقاضی کمتر از 5 سال و بالاتر از 60 سال نباشد
  • در صورتی که شاخص توده بدنی (BMI) از 35 بیشتر و از 19 کمتر نباشد.
  • در صورتی که متقاضی ورزش حرفه ای انجام می دهد.
  • در صورتی که متقاضی مرد بالغ (بالای 14 سال سن) بوده و قد کوتاهتر از 155 سانتی متر داشته باشد.
  • در صورتی که متقاضی زن بالغ (بالای 11 سال سن) بوده و قد کوتاهتر از 145 سانتی متر داشته باشد.

 

  1. در صورتی که فرم تکمیل شده پرسشنامه گواهی سلامت تنها شامل عمل جراحی زیبایی بینی، آپاندیس، لوزه و سزارین بوده و نتیجه این عمل ها، رضایت بخش باشد.

 

نکته 2:

در هریک از حالات زیر جهت تسریع در تائید پزشک معتمد باید موارد درخواستی در هنگام ارائه مدارک ضمیمه گردد:

  • جهت نوزادان زیر 2 سال گواهی متخصص اطفال پیوست گردد.
  • جهت افراد بالای 60 سال آزمایشات روتین ارائه گردد. ( آزمایشات 6 ماه گذشته مورد تایید است)
  • -جهت افرادی که BMA انها بین 40-35 می باشد آزمایش قند سه ماهه ناشتا ارائه گردد.
  • بیمه شدگانی که قرص تیروئید مصرف می نمایند یا کم کاری تیروئید دارند آزمایش و سونو تیروئید ارائه نمایند.
  • افرادی که عمل جراحی انجام داده اند، خلاصه پرونده،گواهی پزشک مبنی بر عدم لزوم جراحی مجدد ارائه گردد.( به جز اعمال جراحی زیبایی بینی، آپاندیس، لوزه و سزارین)
  • جهت افرادی که کاهش بینایی دارند یا از طرح هایی که پوشش رفع عیوب انکساری ندارد انتخاب نمایند یا برگه بینایی سنجی ارائه نمایند.
  • بیمه شدگان باردار، سونوی بارداری ارائه نمایند.
  • افرادی که سقط جنین نموده اند گواهی پزشک زنان مبنی بر علت سقط ارائه نمایند.
  • افرادی که داراری سنگ کلیه می باشند سونوی کلیه و افرادی که دارای کیست تخمدان می باشند سونوی رحم و تخمدان ارئه نمایند.

راھﮭﺎی ارﺗﺒﺎطﯽ ﺑﺎ واﺣﺪ ﺧﺴﺎرت درﻣﺎن / ﺷﺮﮐﺖ درﻣﺎﻧﺖ (TPA)

 

آدرس: تهران، میدان ونک، خیابان ملاصدرا، خیابان شیراز جنوبی، خیابان سامان، روبروی بانک ملت ، پلاک 75، طبقه دوم

  کد پستي:1435853375

تلفن گویا: 89302333-021

فکس 1: جهت ارسال درخواست صدور معرفی نامه 88055238-021 

فکس 2: جهت ارسال مکاتبات عمومی 8943-021 داخلی 4298

پست الکترونیک جهت ارسال درخواست صدور معرفی نامه approvals@darmanet.ir

پست الکترونیک جهت اعلام سوالات و نارضایتی ها complaints@darmanet.ir

وب سایت درمانت www.darmanet.com

در صورت وجود هر گونه ابهام با شماره 8943 داخلی های 3311،3312،3320،3323،3348 تماس حاصل فرمایید.

 

*نحوه دریافت معرفی نامه جهت مراکز درمانی*

 

مدارک لازم جهت دریافت معرفی نامه :

  • دستور پزشک معالج
  • نام مرکز درمانی
  • تصویر بیمه نامه

نحوه دریافت معرفی نامه:

  • شماره واتس آپ جهت دریافت معرفی نامه بیمارستانی:  09912702081
  • شماره واتس آپ جهت دریافت معرفی نامه پاراکلینیکی:  09366393990
  • شماره فکس جهت درخواست صدور معرفی نامه 88055238-021 
  • پست الکترونیک جهت ارسال درخواست صدور معرفی نامه approvals@darmanet.ir 
  • با مراجعه حضوری به واحد مرکز خسارت واقع در خیابان ملاصدرا، شیراز جنوبی، خیابان سامان ، روبروی بانک ملت ، پلاک 75، طبقه دوم جهت با در دست دست داشتن مدارک فوق نسبت به دریافت معرفی نامه اقدام فرمایید.

جهت پیگیری با شماره 8943 و داخلی 3312 یا 3311تماس حاصل فرمایید.

 

 

نحوه دریافت خسارت درمان

مراجعه به مرکز طرف قرارداد با معرفي نامه :

بيمه شده با دريافت معرفي نامه از اداره صدور و خسارت بيمه هاي درمان/ شعب و ياباجه ها ،به مراکز درماني طرف قرارداد جهت انجام برخي خدمات درماني پاراکلينيکي مراجعه مي نمايد.

در صورتي که مرکز طرف قرارداد با بيمه درماني ديگری(مانند بيمه تامين اجتماعي، خدمات درماني، بيمه ارتش و ....) باشد هزينه خدمات درماني پاراکلينيکي بر اساس تعرفه بيمه گر اول محاسبه شده و مابه التفاوت هزينه درماني پاراکلينيکي انجام شده توسط شرکت بيمه سامان پرداخت خواهد شد و نيازي به پرداخت هيچ گونه هزينه اي از طرف بيمه شده نخواهد بود مشروط بر اينکه سهم بيمه سامان از حداکثر سقف معرفی نامه تجاوز ننمايد (که در اين صورت مازاد بر سقف تعهدات بر عهده بيمه شده مي باشد.)

مراجعه به مرکز طرف قرارداد بدون معرفي نامه :

خسارت بر اساس تعرفه مرکز محاسبه و پرداخت مي گردد و مابه التفاوت تعرفه مشمول کسور مي گردد .

مراجعه به مرکز غير طرف قرارداد :

بيمه شده کليه هزينه هاي پاراکلينيکي را پرداخت نموده و اصل کليه مدارک را از مرکزدرماني دريافت و به بيمه گذار تحويل مي‌دهد. بيمه گذار به صورت مستقيم و يا از طريق نماينده مدارک هزينه هاي مربوط به بيمه نامه ها  را همراه با نامه اي به (اداره صدور و خسارت بيمه هاي درمان (خیابان ملاصدرا، شیراز جنوبی، خیابان سامان ، روبروی بانک ملت ، پلاک 75، طبقه دوم) ارسال مي نمايد.

 

مدارک مورد نیاز برای دریافت خسارت در صورت مراجعه به مراکز غیر طرف قرارداد و بر حسب نوع هزینه و نوع مرکز درمانی:

 

خدمات پاراکلینیکی :

مدارک لازم جهت پرداخت خسارت:

  • اصل قبض هزینه ممهور به مهر مرکز درمانی
  • کپی جواب
  • دستور پزشک مبنی بر درخواست اقدام تشخیصی

در مواردی مانند سونوگرافی و یا ام آر آی یا موارد مشابه ارائه گزارش پزشک در خصوص مورد انجام گرفته الزامی می باشد.

 

خدمات آزمایشگاهی:

 مدارک لازم جهت پرداخت خسارت:

  • اصل قبض هزینه ممهور به مهر مرکز درمانی
  • کپی جواب
  • دستور پزشک مبنی بر درخواست اقدام تشخیصی

فیزیوتراپی:

 مدارک لازم جهت پرداخت خسارت:

  • دستور پزشک با ذکر تعداد جلسات      
  • اصل فاکتور پرداختی با مهر فیزیوتراپی            

ویزیت:

 مدارک لازم جهت پرداخت خسارت:

 اصل قبض رسید(مبلغ پرداختی توسط بیمار) ممهور به مهر مرکز درمانی و قید تاریخ

 

دارو:

 مدارک لازم جهت پرداخت خسارت:

  • اصل نسخه دارو ممهور به مهر داروخانه و مهر پزشک معالج
  • سوابق بیماری بیمه شده در موارد بیماریهای خاص

 

دندانپزشکی:

 مدارک لازم جهت پرداخت خسارت:

  • اصل فاکتور ممهور به مهر دندانپزشک معالج و قید تاریخ
  • ارائه گرافی قبل و بعد از انجام کار و یا حین انجام کار (غیر از موارد ترمیم ، جرمگیری، و روکش کمتر از 3 واحد)                      

 

در صورت بیماریهای خاص:

  • ارائه مستندات ابتلا به بیماری (جواب پاتولوژی ، MRI و ....) در اولین نوبت ارسال اسناد جهت تشکیل پرونده
  • اصل قبوض داروهای مربوط به بیماری و تصویر نسخه پزشک ممهور به مهر داروخانه و پزشک معالج

 

مدارک مورد نیاز جهت بررسی اسناد بستری بیمارستان خصوصی:

  • اصل صورت حساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان
  • اصل ریز داروها ممهور به مهر داروخانه بیمارستان
  • اصل قبوض رسید و رونوشت جواب رادیوگرافی، آزمایشگاه، MRI ، سی تی اسکن ، اکو، تست ورزش ، سونوگرافی ، ماموگرافی، مانیتورینگ، آنژیوگرافی و ...
  • گواهی از پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر
  • گواهی تعداد جلسات فیزیوتراپی تاریخ آنها و اقدامات انجام شده در هر جلسه
  • در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه کپی برابر اصل چک دریافتی و اسناد درمانی از سوی سازمان

 

در صورت عمل جراحی:

  • ارائه برگه شرح عمل جراحی
  • اصل گواهی جراح ممهور به مهر پزشک جراح
  • اصل گواهی بیهوشی ممهور به مهر پزشک بیهوشی
  • اصل گواهی کمک جراح ممهور به مهر پزشک
  • اصل ریز داروها و وسایل مصرفی اتاق عمل ممهور به مهر داروخانه بیمارستان
  • گواهی از پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر
  • در صورت جراحی سیتوپلاستی ارائه گرافی قبل از عمل جراحی
  • در صورت جراحی کورتاژ ارائه سونوگرافی قبل از عمل
  • ارائه جواب پاتولوژی جهت سایر اعمال جراحی

 

 

مدارک مورد نیاز جهت بررسی اسناد بستری بیمارستان دولتی:

  • اصل صورت حساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان
  • اصل ریز کلیه ما به التفاوتها ممهور به مهر بیمارستان
  • در صورت بستری نوزاد به علت بیماری در زمان تولد ارائه نامه بیمه گذار جهت تائید پوشش بیمه ای وی (فرم ضمانت) و پرداخت حق بیمه مربوطه جهت صدور معرفی نامه الزامی است.
  • به منظور صدور معرفی نامه ارائه اصل و یا تصویر دستور پزشک مبنی بر بستری و  یا انجام خدمات پاراکلینیک به همراه کارت درمان الزامی است .
  • اصل قبوض رسید و رونوشت جواب رادیوگرافی، آزمایشگاه، MRI ، سی تی اسکن ، اکو، تست ورزش ، سونوگرافی ، ماموگرافی، مانیتورینگ، آنژیوگرافی و ...
  • گواهی از پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر
  • گواهی تعداد جلسات فیزیوتراپی تاریخ آنها و اقدامات انجام شده در هر جلسه
  • در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه کپی برابر اصل چک دریافتی و اسناد درمانی از سوی سازمان

روش های پرداخت حق بیمه:

  • در روش اول پرداخت حق بیمه به صورت نقدی می باشد که با این روش بیمه گذار از 10 درصد تخفیف نقدی بهره مند می گردد.
  • در روش دوم بیمه گذار می تواند به صورت اقساط حق بیمه خود را پرداخت کند که در این صورت 30درصد به عنوان پیش پرداخت و مابقی تا 6 فقره چک با فواصل 1 ماهه قابل دریافت می باشد.

 

تخفیفات:

در صورتیکه طرح انتخابی بیمه گذار،طرحی غیر از طرح پایه (طرح نسیم) باشد ، به شروط زیر مشمول اخذ 10% تخفیف بر روی مبلغ حق بیمه میگردد.

  • بیمه گذار دارای بیمه نامه عمر سامان بوده و یا به صورت همزمان اقدام به خرید بیمه نامه عمر نماید.
  • بیمه گذار حق بیمه را نقدا پرداخت کند.

تذکر: لازم به ذکر است، میزان تخفیف قابل ارائه در صورت داشتن موارد فوق الذکر حداکثر 10% خواهد بود.

  • در صورتی که تعداد بیمه شدگان بیمه نامه 3 نفر و بیشتر باشد، صدور بیمه نامه مشمول 15% تخفیف ( مازاد بر تخفیف قبل) خواهد شد.

برای مثال خانوادهای که 3 نفر یا بیش از 3 نفر هستند در صورت پرداخت نقدی شامل 25% تخفیف می گردند.

 

نداشتن بیمه گر پایه:

در گذشته داشتن بیمه گر پایه (بیمه تامین اجتماعی، نیروهای مسلح و ...) برای صدور بیمه تکمیلی درمان الزامی بوده ولی بیمه سامان با حذف این الزام کار را برای کسانی که بیمه گر پایه ندارند تسهیل کرده و این دسته از عزیزان با پرداخت 18% اضافه نرخ می توانند نسبت به خرید بیمه تکمیلی درمان انفرادی سامان اقدام کنند.

 

شرایط خصوصی بیمه تکمیلی درمان انفرادی

 

این بیمه نامه صرفاً براساس اطلاعات ارائه شده توسط بیمه شده در فرم پرسشنامه گواهی سلامت (PIF004) صادر گردیده و در صورت کتمان حقایق و عدم ارائه اطلاعات صحیح در خصوص سلامت و سابقه بیماری، بیمه گر تعهدی در قبال پرداخت خسارت نخواهد داشت.

فرانشیز :

فرانشیز عبارتست از سهم بيمه شده يا بيمه گذار از خسارت قابل پرداخت است. فرانشيز کلیه هزينه هاي تحت پوشش این بیمه نامه در صورت عدم استفاده از بيمه درماني بيمه گر پايه 10 درصد كل هزينه‏‌هاي درماني می باشد.

دوره انتظار :

دوره انتظار مدت زماني است كه در طول آن بيمه گر تعهدي به جبران خسارت ندارد. دوره انتظار در این بیمه نامه بصورت زیر می باشد :

  • 9 ماه دوران انتظار برای زایمان (طبیعی و سزارین)، نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحي مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، ميكرواينجكشن وIVF منظور میگردد.
  • 3 ماه دوران انتظار برای بیماریهای مزمن از قبیل : رفع عیوب انکساری چشم ( شامل لیزیک، لازک. در صورتیکه به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر، درجه نزديك بيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديك بيني يا دوربيني به علاوه نصف آستيگمات ) ۳ ديوپتر يا بيشتر باشد، در غیر اینصورت غیر قابل پرداخت می باشد) ، سمعک، کاتاراکت، استرابیسم، پولیپ و انحراف بینی، جراحی سینوزیت، جراحی لوزه، جراحی قلب باز، آنژیوپلاستی قلب ، بیماریهای مزمن کلیوی ، جراحی دیسک ستون فقرات، پروستات، واریکوسل، میمومکتومی، هیسترکتومی، سیستوسل، رکتوسل، آنتروسل، فتق، گواتر، انواع سل، صرع، دیابت وابسته به انسولین، سیروز ، سرطانها به غیر از سرطان محدود پوست، هپاتیت، فیبروز ریه، استومی های طولانی، اسکیزوفرنی، تومور مغزی خوش خیم عارضه دار، دیابت بی مزه، نارسایی شدید تنفسی نیازمند به اکسیژن در منزل، معلولیت ذهنی با ضریب هوشی زیر 50، فلج دائمی حداقل دو عضو در بیماران CP و قطع نخاع، بیماریهای متابولیک ناتوان کننده، آلزایمر بالای 60 سال که نیازمند به نگهداری باشد، سوختگی شدید منجر به اختلال عملکرد، کرون و کولیت اولسروز، بیماری های روماتیسمی شدید مقاوم به درمان(لوپوس-اسپوندیلیت آنکیلوزان-پسوریازیس مقاوم و...)، کاشت حلزون شنوایی، بیماری مغزی ALS منظور می گردد.

استثنائات :

کلیه اعمال جراحی مربوط به چاقی همانند اسلیو معده، بای پس معده و ... و همچنین تعویض مفصل زانو جزو استثنائات این بیمه نامه بوده و غیرقابل پرداخت می باشد.

افزایش قیمت :

این بیمه نامه بر اساس تغییرات تعرفه ای از طریق مقامات ذیصلاح بصورت سالیانه مشمول افزایش قیمت خواهد شد.

            شرکت بیمه سامان

نشانی :
پاسداران خیابان دولت بین چهاراه قنات و کاوه پلاک 299 طبقه 5 واحد 19
 
تلفن تماس :
تلفن : 22792097 و  22792235 
فکس : 22590542
خط مجازی: 09196543243
 
ایمیل :
info@saman6150.com

a.taheri@samaninsurance.ir
 
ساعات کاری :
شنبه تا چهارشنبه: ساعت 9 الی 17:30
پنجشنبه: 9الی 13:00
جمعه ها نمایندگی تعطیل می باشد.